病例介绍

　　姓名：楼XX，年龄：47岁，性别：男。

　　主诉：

　　突发神志不清14天。

　　现病史：

　　14天前突发神志不清，外院查头颅CT提示“脑出血，脑疝形成”。未手术，予脱水降颅压等保守治疗。

　　查体：

　　神志昏迷，无睁眼，无发声，肢体刺痛伸直，去脑强直。GCS评分：4分。双侧瞳孔直径约4毫米，对光反射均迟钝。四肢肌力查体不配合，四肢肌张力高。

　　既往史：

　　20余年前因“风湿性心脏瓣膜病”于外院行“二尖瓣机械瓣膜置换术”，长期服用华法林抗凝治疗。

　　半年前因“肥厚梗阻性心肌病”于外院行“主动脉瓣下隔膜切除术+二尖瓣成形术+主动脉瓣成形术”，术后出现“脑梗死”并行“气管切开术”。

　　治疗过程

　　辅助检查

　　检查结果：

　　右顶枕叶出血，右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，大脑镰下疝形成。

　　治疗方案

　　药物治疗：

　　脱水降颅压，停用华法林;

　　手术治疗：

　　硬脑膜下钻孔引流术(长程引流管)，引流管自右侧锁骨下皮肤穿出引流;

　　手术时间：

　　2025-02-18(发病后17天);

　　手术情况：

　　患者病情复杂，选择在局麻下进行，术程顺利。

　　术后治疗

　　● 长程引流硬膜下血肿;

　　● 减轻脑水肿：

　　术后中线偏移明显改善，颅内压降低，停用脱水药物;

　　● 抗感染：

　　患者既往有菌血症，并存在多重耐药菌感染(痰液：肺炎克雷伯菌)，尿路真菌感染，预防术后颅内感染;

　　● 预防癫痫、营养支持、护胃等。

　　疗效评估

　　● 硬膜下血肿引流15天后拔管，中线基本复位，硬膜下血肿较前明显减少;

　　● 患者神志昏迷，自动睁眼，无发声，肢体刺痛躲避。GCS评分：9分;

　　● 无明显颅内感染，生命体征平稳。

　　后期随访

　　● 患者病情平稳后转外院继续康复治疗。

　　● 随访家属诉患者可简单言语，肢体部分遵嘱活动。

　　相关思考

　　初步体会思考

　　硬膜下钻孔引流术，长时程引流管对比传统引流管

　　优点：

　　● 相较于常规硬膜下血肿引流(短程)，长程引流手术引流管穿出皮肤位置距头部手术切口较远，更不易引起逆行性感染。

　　● 避免因病人移动导致导管脱落或各类意外拔管的情形。

　　● 部分免疫力低下患者，重症感染患者，多重耐药菌感染患者可能更适合放置长程引流管。

　　● 因长程引流管术后感染概率更低，引流管放置时间可长于常规引流管，可能更有利于术后更彻底的引流残余血肿。

　　缺点：

　　● 长程引流管路径较长，引流过程中可能较易出现堵管的情况。

　　● 长程引流管途径头部、颈部及胸部皮下组织，较易扭曲、受压，出现引流不畅。

　　进一步思考讨论

　　● 对于脑脊液蛋白升高者，侧脑室长时程引流管可作为VP分流等前期准备?

　　● 对于颅内感染者，侧脑室长时程引流是否可代替腰大池引流?

　　● 对于低压性脑积水，长时程管是否具有优势?

　　● 对于复杂脑脊液管理(颅骨缺失、颅内感染、脑积水、脑膨出等)，内镜下三脑室底造瘘ETV/透明隔造瘘如何联合双腔管和长时程单腔管?

　　文章来源：神外资讯