随着经颅磁刺激治疗在临床康复应用的普及推广，不少患者及家属对经颅磁刺激治疗的作用、效用及其适用范围等康复相关问题的认识差异尤为突出，甚至感到茫然，为此，上海蓝十字脑科医院康复医学科沈志祥博士、主任医师围绕大家提出的核心问题，进行交流答复。
▲ 沈志祥博士作报告
Q1：经颅磁刺激治疗适用疾病范围如何?
经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)作为一种新兴的非侵入性，即无创性脑刺激技术和检测技术，近年来已被广泛应用于神经病学、康复医学和精神医学等领域的临床诊断和康复治疗。其中以在脑卒中功能障碍的康复中的应用最为广泛，主要包括以下三个方面：
(1)运动功能障碍：亚急性、慢性期偏瘫患者，尤其手功能恢复，常和功能电刺激联合使用;
(2)非流利性失语：低频抑制右侧额下回后部，可改善图画命名等语言表达能力;
(3)还可辅助改善卒中后吞咽障碍、认知障碍和情绪相关问题，这需要精准定位刺激靶点。
Q2：如何看待经颅磁刺激治疗的医用生物学原理与临床康复作用?
我们从以下方面进行考量：
(1)经颅磁技术原理
磁刺激作用：TMS技术是利用时变的脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理、生化反应。包括对大脑皮层的影响：通过对静息运动阈值、运动诱发电位、中枢传导时间等调节，影响大脑的兴奋性和抑制性的平衡，以及神经的传导性及传导通路的完整性。
(2)脑卒中后TMS应用的理论基础是半球间竞争模型
半球间竞争模型认为脑卒中后神经功能障碍与大脑两侧半球皮层兴奋性失调有关。通常脑卒中后患者健侧半球皮层兴奋性增强，而患侧大脑半球兴奋性下降，从而健侧半球对于患侧半球的功能抑制增强。
基于这个模型，临床康复医师对不同的脑卒中患者制定不同的TMS康复治疗策略。主要包括：通过低频刺激降低健侧半球的皮层兴奋性，并通过高频刺激提高患侧半球的皮层兴奋性，从而达到新的平衡。
这种策略并非一层不变，因人因病区别看待：对于严重的患者，应以健侧代偿为主;而对于脑损伤较轻的患者，应当刺激患侧，促进患侧皮层功能恢复。
(3)然而，TMS作用与脑卒中的机制尚不明确。
研究显示，TMS的康复作用机制，可能包括以下三个方面：
1)调节双侧大脑皮层兴奋性，打破患侧抑制、健侧过度兴奋的失衡状态;
2)促进神经可塑性，加速病灶周围脑白质重组，促进脑源性神经营养因子表达，延缓或逆转脑梗死后华勒氏变性;
3)易化运动传导通路，帮助恢复受损神经通路的信号传递效率。
这些理论构成经颅磁刺激治疗在脑卒中康复中应用的基本医用生物学原理和临床康复机制。
▲ 经颅磁刺激仪
Q3：TMS在脑卒中康复中应用的安全性、效果与影响因素?
目前已有较多循证医学证据支持TMS作为辅助康复手段的安全性及应用价值，但整体效果存在明确的个体差异。它是辅助增效手段，不能替代常规康复训练，也无法让严重神经通路断裂的患者完全恢复到病前状态。其主要影响因素包括：
脑卒中分期：亚急性期介入的整体获益，普遍好于慢性期才开始干预的患者。
脑损伤类型：皮质和皮质下小病灶患者的效果，明显优于皮质脊髓束严重受损的大面积病灶患者。
是否实施联合康复方案：单独使用经颅磁刺激效果有限，TMS不能替代常规康复治疗，必须和运动训练、作业治疗、言语训练等核心康复手段同步进行，才能把神经调控的可塑性转化为实际功能进步。
Q4：TMS治疗的应用红线或绝对禁忌症有哪些?
颅内有金属植入物、有明确癫痫发作史、严重意识障碍不能配合的患者，属于绝对禁忌，强行使用反而有风险。
Q5：脑卒中经颅磁治疗是否有疗程规定?
脑卒中康复的经颅磁治疗，没有统一的、固定的疗程，常规以2~3个完整疗程为基础康复方案。对于亚急性期患者(卒中后1~3个月)，需2~3个连续基础疗程;对于慢性期(卒中后3个月以上)患者，通常需3~4个疗程，中间可间隔1~2周，并且需叠加足量常规康复训练，以巩固康复治疗效果。
沈志祥博士建议
1.客观评价并应用TMS。TMS不能替代常规运动训练、作业治疗和言语治疗，仅作为叠加增效手段。
2.专业化。必须在正规康复医疗机构，由有资质的医师评估后操作。
3.个体化。TMS刺激频率、强度、靶点和疗程，需根据卒中分期、病灶位置和功能状态，进行个体化设定。
4.TMS治疗期间需要配合具体的基础康复训练，建议在刺激后1-2小时内同步做针对性康复训练，如运动功能配套训练、失语配套言语训练和吞咽障碍配套训练等。
5.要重视阶段性功能评估，避免无效重复治疗。
6.TMS疗程不是越长越好，过度高频阈上刺激会增加癫痫诱发风险。对于长期TMS治疗患者，建议增加1-2周间隔，再TMS治疗，康复效果可能更佳。
声明：本文仅作健康科普，不用于商业推广，不构成诊疗建议。如有不适，请及时就医并遵医嘱。
